La ciencia se queda corta. Es muy útil en algunas cosas, pero en otras, se queda muy muy corta. Y más corta aún, si no se lee y no se analiza lo que se lee.

Es una forma de ver la vida muy limitada. Por ejemplo: la evidencia científica en lactancia, en partos o en suelo pélvico, deja mucho que desear en muchos casos ya que el estudio de la vida no se puede recrear siempre a doble o triple ciego, y, sobre todo, la lactancia, el parto o un prolapso pélvico no responden a factores aislados, sino a una combinación de genes, hábitos, emociones y vidas diferentes, que condicionan a cada mujer de manera diferente.

Una vez tenemos esto claro, es importante sacar la máxima utilidad de la evidencia para conseguir efi-ciencia y con-ciencia en nuestra forma de trabajar (me refiero a los profesionales sanitarios que intentamos cada día atender, acompañar, tratar, a las mujeres en estas cosas tan raritas como la lactancia, el parto o su suelo pélvico).

Lo que me cuesta mucho entender, es que los profesionales sean tan pro-ciencia en algunas cosas y tan anti-ciencia en otras. Veamos algunos ejemplos.

Episiotomía

Nunca jamás nadie demostró que la episiotomía previniera los desgarros graves. El origen de la episiotomía es difícil de conocer con exactitud. Ya en 1741 un informe mencionaba la primera incisión del periné para prevenir desgarro perineal severo. Fue descrito por Sir Fielding Out, recomendó su procedimiento para aquellos casos en los cuales la abertura vaginal externa era tan estrecha que el parto se prolongaba peligrosamente (1). Nadie sabe de dónde sacó sus conclusiones ni sus predicciones.

Durante la década de los 70, casi todas las mujeres primíparas de los países «desarrollados» tuvieron episiotomías (2,3),  y fue libremente realizada hasta finales de los 80, con la convicción de que evitaba el excesivo daño perineal y los prolapsos  (así como el bajo tono del suelo pélvico) en etapas más avanzadas de la vida. (4,5).

A pesar de dicha libre ejecución, ya desde los años 70, su uso rutinario había sido cuestionado y desde mediados de los 80, la episiotomía fue sometida a ensayos clínicos randomizados para tratar de establecer una evidencia de base para apoyar o refutar su uso. Dichos estudios encontraron que el uso de la episiotomía rutinaria en comparación con la restrictiva se asociaba con un mayor riesgo de lesiones del esfínter anal y lesiones rectales. (6,7,8,9,10). ¡Desde los años 80 se sabe esto!

Como podemos ver, la episiotomía se convirtió en una práctica habitual durante la mayor parte del siglo XX, aún antes de tener estudios científicos sólidos sobre su efectividad (11,12,13). De hecho, representa la única práctica obstétrica que se convirtió en parte del repertorio de intervenciones sobre parto basándose en su valor teórico más que en su valor demostrado y se ha mantenido como una práctica convencional (más o menos) a pesar de una fuerte evidencia empírica que no apoyaba su uso (14). Los ensayos siguieron realizándose en los 90, incluyendo poblaciones más grandes y más variadas con resultados similares. También los investigadores comenzaron a evaluar los efectos secundarios a largo plazo como el dolor persistente, disfunciones del suelo pélvico, la incontinencia urinaria y rectal, y la función y la satisfacción sexual. (11)

A pesar de décadas de investigación que desaconsejan el uso rutinario, hay poco consenso profesional al respecto y existe gran variabilidad en su práctica, motivada por las normas profesionales locales, las experiencias en la formación y las preferencias profesionales individuales en lugar de la variación en las necesidades de cada mujer en el momento del parto y de la evidencia científica al respecto. (11)

Prolapsos y disfunciones perineales

Muchos profesionales sanitarios afirman categóricamente que los partos, y sobre todo, los partos prolongados, se asocian con una mayor incidencia de prolapsos genitales y disfunciones del suelo pélvico. Sin embargo, la evidencia científica es, como poco, contradictoria y poco congruente según qué busques.

a) Respecto a los partos. Numerosos estudios (15) proponen una asociación entre parto vaginal y denervación parcial del diafragma pélvico con su consecuente debilitamiento. Sin embargo, al leer el estudio, nos damos cuenta de que no se diferencian los partos inducidos de los espontáneos, los que tienen libertad de movimiento respecto a los que no, o la postura de expulsivo (mayoritariamente en litotomía).  Se observó que las mujeres con cesárea con prueba de trabajo de parto fracasada tenían lesión pudenda en una proporción similar a las con parto vaginal; esto hacía suponer que los trabajos de parto prolongados podrían causar daño neurológico por compresión o distensión. No se cuestionó la postura. Por otro lado, no hay evidencia conclusiva que muestre que una segunda etapa del parto prolongada sea un factor de riesgo independiente del desarrollo de incontinencia fecal y/o urinaria. Tal y como se recoge en la Guía de Práctica Clínica publicada por el Ministerio de Sanidad en 2010, la evidencia dice que:

1. Existe una asociación entre 2ª etapa prolongada y valores bajos en el test Apgar en el primer minuto, hemorragias posparto, desgarros perineales y fiebre posparto, aunque no se tuvieron en cuenta los factores de confusión. (Nivel de evidencia 3)
2. La evidencia muestra que una segunda etapa del parto prolongada no está asociada a la incontinencia urinaria de esfuerzo a largo plazo (medida en un periodo de hasta 7-8 años tras el parto). (Nivel de evidencia 2+)
3. Existe evidencia de asociación entre una 2ª etapa prolongada y altos índices de cesáreas y de partos instrumentales. No hubo evidencia de asociación con resultados adversos neonatales.(Nivel de evidencia 2+)

Es decir, que el tiempo, que en los estudios del principio parece que son causantes de lesiones perineales, no es un factor independiente, es decir, no es el tiempo el que influye directamente sobre le suelo pélvico, sino que a mayor tiempo, mayores intervenciones, y eso sí ha demostrado ser una causa directa de prolapso y disfunción perineal.

Finalmente, estudios recientes han demostrado que la episiotomía rutinaria aumenta la ocurrencia de desgarros severos con aumento del hiato genital y debilitamiento del piso pelviano. Una síntesis de la evidencia (16) que revisa la evidencia científica disponible desde el año 1950 a 2004 sobre los efectos del uso restrictivo -frente a rutinario- de la episiotomía en la salud materna señala entre los resultados que la evidencia analizada, con un nivel de credibilidad entre aceptable y bueno, que la episiotomía empleada de modo rutinario no aporta beneficios inmediatos a las madres, entendiendo como tales la prevención de desgarros graves, molestias, consumo de analgésicos. Respecto a las secuelas a largo plazo, la evidencia es escasa o pobre ya que el tiempo de seguimiento ha sido insuficiente. Con esta limitación, los estudios relevantes muestran de modo consistente la ausencia de beneficios de la episiotomía en la prevención de la incontinencia fecal y urinaria, y en la relajación del suelo pélvico.

b) Respecto a los defectos del tejido conectivo. Cuando el prolapso aparece en mujeres nulíparas y jóvenes (oh, sorpresa), sin otros factores de riesgo que lo expliquen, hace pensar que la causa sea secundaria a enfermedades o alteraciones que se caractericen por defectos en la matriz de colágeno. Se ha descrito que las mujeres con prolapso genital tienen una mayor proporción de colágeno tipo III (más débil) en relación a mujeres sin prolapso (17). Se ha descrito la relación entre prolapso genital e hiperlaxitud articular, sugiriendo alteraciones del tejido conjuntivo como factor causal común (18).

c)  Otros factores asociados. La obesidad, las neumopatías crónicas, el tabaquismo y las alteraciones en el eje del esqueleto axial, se han relacionado al desarrollo de prolapso genital por el aumento crónico de la presión intraabdominal.

Pero no hay estudios que hayan contemplado la cultura, aunque algunos estudios refieren como de pasada que es más frecuente en la raza blanca, siendo imposible averiguar de dónde se sacan dicha afirmación; y me pregunto si no será una cuestión de hábitos de vida, posturas en las que vivimos (la raza blanca vive más en silla que en el suelo), así como la integración del suelo pélvico en el esquema corporal.

Y aún con todas estas contradicciones, y con esta evidencia, todavía sigo oyendo decir en los ambientes sanitarios que los partos prolongados y los desgarros son los causantes de los prolapsos genitales y las disfunciones perineales, cuando es ¿evidente? que son las posturas como la litotomía, el kriesteller, la episiotomía, la instrumentación y otros factores los que condicionan este hecho.

El movimiento en el parto

Las mujeres se han movido durante el parto desde el principio de los tiempos. Todos los dibujos, esculturas, pinturas o referencias de la historia, en todas las culturas, han reflejado a mujeres pariendo de pie, en cuclillas, en sillas de parto, a cuatro patas; mujeres pariendo solas, pariendo apoyadas y sostenidas por otras mujeres. Mujeres pariendo libres y como sus cuerpos les pedían.

Nunca nadie jamás demostró que tumbar a una mujer boca arriba tuviera algún beneficio para ella o su bebé. Jamás.

Fue un hombre, un médico, quien literalmente tumbó a la mujer de parto en una cama, con el único fin de su comodidad. En el siglo XVIII Francois Mauriceau, “obstetra” de la corte del rey de Francia en esa época, escribió un libro (1668, tratado «Las enfermedades de las mujeres en el embarazo y el parto») proclamando los beneficios de la postura horizontal y exigiendo que se eliminara el uso de la silla de parto.

Desde Francia, y a partir de entonces, la práctica de tumbar a la mujer de parto se extendió al resto de Europa e incluso a Estados Unidos de forma rápida y sin que nadie, nunca, hubiera demostrado que esa posición tuviera ningún tipo de beneficios para la mujer o la criatura por nacer; el único argumento era que, con la mujer tumbada, y a ser posible quieta, era mucho más fácil y cómodo para el médico poder usar forcéps o manipular la vagina.

Mientras las mujeres parían en sus casas y ayudadas por comadronas, las sillas de parto y el movimiento siguieron formando parte de los ajuares; pero a medida que los médicos empezaron a ocupar los espacios de las comadronas, y, sobre todo, a medida que las mujeres empezaron a ser atendidas en los hospitales.

Inicialmente, las camas hospitalarias donde se paría eran las mismas donde se dormía, pero poco a poco se fueron incorporando elementos de sujeción para acceder de forma más fácil al “campo quirúrgico”, es decir, a la vagina. Y de esta manera, se empezaron a usar los estribos y perneras (para sujetar las piernas y mantenerlas elevadas) y se “inventó” la cama obstétrica y la postura de litotomía.

Para no extender la lista de estudios sobre posiciones en la dilatación y expulsivo (que manda webs que haya que demostrar que otros hicieron sin demostrar lo que no había que hacer), sólo pondré la referencia de la Guía de Práctica Clínica (19) para la atención al parto normal, que dice, en cuanto a la posición durante el periodo expulsivo, que las evidencias señalan claramente que las posiciones verticales o laterales, comparadas con supina o litotomía, se asocian a una menor duración de la segunda etapa de parto, menos nacimientos asistidos, tasas menores de episiotomías, menor dolor agudo durante la segunda etapa y menos patrones anormales de la FCF. También se asocian a un mayor número de desgarros de segundo grado y mayor número de hemorragias posparto de más de 500 ml (Nivel de Evidencia 1+), aunque no se puede diferenciar si estos sangrados son más intensos o más evidentes, que no es lo mismo. La GPC recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posición que les sea más cómoda (Grado de Recomendación A). También indica que, en presencia de patrones anormales de la FCF, se debe valorar, entre otras medidas, el cambio de posición materna a decúbito lateral, preferiblemente izquierdo.

Y con todo y con eso, como diría un sabio mago que conozco, todavía muchísimas mujeres paren tumbadas sobre su espalda, incómodas y poniendo en riesgo su salud y la de sus criaturas, sin que haya un consenso entre los profesionales y sin que haya una actitud de mejora de los protocolos actuales en muchos hospitales de España.

¿Evidente? Pues no lo parece. Me gustaría que el «NO SIN EVIDENCIA» fuera igual para todo y para todos, y que nadie en este país pudiera ejercer su profesión si no es basada en evidencia, más aún cuando es tan evidente.

Y me niego a hablar de lo de que en los partos en casa hay que tener una ambulancia en la puerta. Apelo a la evidencia y al sentido común.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Fodstad K, Laine K. Different episiotomy techniques, postpartum perineal pain, and blood loss: an observational study. Int Urogynecol J 2013; 24: 865-872.

(2) Aytan H, L. Tapisiz O, Tuncay G, A. Avsar F. Severe perineal lacerations in nulliparous women and episiotomy type. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005; 121: 46-50.

(3) Fleming N, PhD CNM, R.Newton Edward, MD, Roberts J. Changes in Postpartum Perineal Muscle Function in Women with and Without Episiotomies. Journal of Midwifery & Women´s Health 2003; 48: 53-59.

(4) Lien K.C, MS, M.Morgan D, MD, O.L. Delancey J, A. Ashton- Miller J, PhD. Pudendal nerve stretch during vaginal birth: A 3D computer simulation. American Journal ofObstetrics and Gynecology 2005; 192: 1669-76.

(5) Chang S-R, Chen K-H, Lin H-H, Y. Chao Y-M, Lai Y-H. Comparison of the effects of episiotomy and no episiotomy on pain, urinary incontinence, and sexual function 3 months postpartum: A prospective follow- up study. International Journal of Nursing Studies. 2011; 48: 409-418

(6) Kamel A, Khaled M. Episiotomy and obstetric perineal wound dehiscence: Beyond soreness. Journal of Obstetrics & Gynaecology. April 2014, Vol. 34, No. 3 , Pages 215-217

(7) J Ho J, Pattanittum P, P. Japaraja R, Turner Tari, Swadpanich Ussane, A. Crowther C. Influence of training in the use and generation of evidence on episiotomy practice and perineal trauma. International Journal of Gynecology and Obstetrics.2010; 111: 13-18.

(8) Ould F. A treatise of midwifery. London: J Buckland, 1741: 145-6.

(9) Sooklim R, Thinkharmrop J, Lumbiganon P, et al. The outcomes of midline versus medio-lateral episiotomy. Reprod Health. 2007; 4:10.

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(11) Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA. May 4, 2005; 293 (17):2141-2148.

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(16) ¿Mutilación ritual? El uso electivo o rutinario de la episiotomía en el Sistema Nacional de Salud. Biblioteca Cochrane Plus. 2010 Número 1 ISSN 1745-9990

(17) Falconer C, Ekman G, Malmstrom A, Ulmsten U. Decreased collagen synthesis in stress incontinent women. Obstet Gynecol 1994; 84 (4): 583-6.

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(19) Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA), Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t). Guía de práctica clínica sobre atención al parto normal. Plan de Calidad para el SNS, GuíaSalud. Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010.