¿Qué prefieres: un desgarro o una episiotomía?

La pregunta ya es un error de entrada, porque esto no se elige, ni se prefiere, ni se puede decidir a priori. Para empezar, ni son comparables, porque los desgarros son imprevisibles (y muchas veces inevitables), y también porque la episiotomía se hace por necesidad fetal, es decir, porque el bebé que está a punto de nacer tiene una situación comprometida y hay que sacarlo rápidamente. Por tanto, preguntar si prefieres una cosa o la otra es igual que preguntar si prefieres que te operen de la rodilla o romperte un dedo: pues ni lo uno ni lo otro.

Este post va de todo esto, de lo que es una episiotomía y de lo que son los desgarros, de entender y “prevenir” lo que es prevenible, y de lo que nos dice la evidencia científica al respecto.
Un desgarro perineal es una lesión por rotura de los tejidos de la vulva y el periné por el paso del bebé a través del canal blando del parto; o sea, que el estiramiento de los tejidos para que quepa el bebé es lo que puede producir esta lesión. Dependiendo de la cantidad de tejidos afectados, se clasifican en varios grados.

  1. Grado: afecta a la piel y la mucosa vaginal.
  2. Grado: afecta a la piel, la mucosa vaginal y parte de la musculatura superficial del periné.
  3. Grado: afecta a la piel, la mucosa vaginal, parte de la musculatura del periné superficial y el esfínter anal. Según sea, todo o parte del esfínter tiene otra clasificación más específica.
  4. Grado: afecta a la piel, la mucosa vaginal, parte de la musculatura del periné superficial, el esfínter anal totalmente y la mucosa rectal.

La inmensa mayoría de los desgarros espontáneos que se van a producir en un parto fisiológico será de grado 1 o 2, que se consideran leves porque su reparación es fácil y muy rara vez dejan secuelas importantes. Esto es algo que el cuerpo humano tiene previsto, y se desgarra el periné por una zona concreta, que cicatriza mejor porque se mantiene unido y que molesta menos: la zona central. Podríamos decir que estos desgarros son parte del parto en muchas ocasiones, sin más.

Los desgarros más graves, los de grado 3 y 4, son, por estadística, mucho más probables con episiotomía previa, o como consecuencia de un parto en litotomía, especialmente si ha habido maniobra de Kristeller. Requieren una reparación más compleja y siempre una rehabilitación, pues, pueden dejar secuelas graves si no se tratan correctamente, como una incontinencia fecal o una fístula.
La episiotomía es un corte que se hace en la vulva y el periné de la mujer cuando la cabeza está coronando y existe una situación en la que el bebé puede estar pasándolo muy mal (eso se llama técnicamente Riesgo de pérdida del bienestar fetal o RPBF). El objetivo de la episiotomía es ampliar la salida y que pueda salir más rápido. Estamos hablando de segundos, no de horas, así que no tiene sentido hacerla simplemente por prisa; tiene sentido cuando el bebé está en peligro y los segundos cuentan.

Nada más. Como ves, una episiotomía y un desgarro, aunque se den en el mismo contexto de parto, son situaciones diferentes que no se pueden comparar.

¿Qué hace que haya más o menos desgarros?

En esto, hay que pararse también un momento. Un desgarro no es una consecuencia de una sola cosa: es de origen multifactorial. Esto significa que no podemos decir “se desgarró por esto”, porque ese “esto” pudo ser solo uno más de los factores que hicieron que pasara así. Voy a enumerar unos pocos, para hacernos una idea:

  1. La posición en la que pare la mujer. La evidencia nos da datos: hay muchos más desgarros (siempre hablo de leves) en posiciones verticales, porque, en realidad, lo que hace que el tejido se rompa es la velocidad a la que sale la cabeza fetal. Cuanto más rápido sale, más posibilidad de lesión. Hay una contundente excepción en este caso, y es la posición de litotomía, que no es vertical, pero es la que más lesiones perineales produce con diferencia respecto a las demás porque es la más antinatural de todas. Por orden de menos desgarros a más, tenemos: tumbada de lado, cuadrupedia, de pie o de rodillas, en silla de parto, litotomía. Por cierto, en el agua, el tejido, sea el que sea, se relaja más y mejor, reduciéndose el riesgo de lesión.
  2. La calidad de los tejidos. Está claro que una piel elástica y bien nutrida es mucho más flexible y permite mucho mejor el estiramiento sin romperse. Lo mismo ocurre con las fascias, con los músculos y con las mucosas. La edad, la alimentación, el ejercicio, hacen que nuestros tejidos sean más o menos resistentes a las tensiones. El masaje perineal durante el embarazo ayuda a mejorar la calidad de los tejidos, indudablemente, pero no es solo eso lo que podemos hacer, ni siquiera lo más importante. Si no hay una buena alimentación, ni hay movimiento, el masaje se queda muy corto, aunque siempre es mejor que nada y es muy recomendable para conectar, sentir y confiar en que el periné es maravilloso y viene de serie preparado para parir.
  3. El tipo de parto. La evidencia es aplastante: los partos que más lesiones perineales graves producen son los partos instrumentales, con o sin episiotomía. Ya no estamos en una situación de parto fisiológico; estamos ante un parto complicado y usar un fórceps, unas espátulas o una ventosa hace que los tejidos sean sometidos a manipulaciones y tensiones fuera de su capacidad de control. Que haya una mano por delante. Y no, no me refiero a que los profesionales toquen (que eso es también aumentar el riesgo) sino que el bebé lleve una mano puesta en la frente y eso haga que la distribución de las presiones sobre la vulva ya no sean homogéneas, haciendo que hay mucha presión en el punto donde se encuentra esa mano y se rompa el tejido por exceso de tensión.

Como ves, hay muchas cosas que pueden hacer que aparezca un desgarro y ninguna es responsabilidad de la mujer que pare ni le corresponde a ella elegir nada. Tampoco siempre van a ser el resultado de una mala actuación de los profesionales, que incluso acompañando el proceso maravillosamente y tomando todas las medidas posibles de protección perineal, como el poner paños calientes o no manipular la vagina para no inflamar, en muchas ocasiones no pueden evitar que se produzcan.

La mejor prevención es comprender lo que son, perder el miedo y, por supuesto, una vida sana, activa y con mucho placer; hacer masaje con ganas y mucho “gustito”, moverse mucho y confiar en que el cuerpo sabe lo que tiene que hacer. Evidentemente, cuanto menos se interviene en un parto, menos probabilidades hay de tener un desgarro, pero todo esto no es más que estadística.

El verdadero objetivo es tener un parto óptimo, con un periné óptimo, con la mejor adaptación a las circunstancias del parto, y no tener un periné íntegro. Y conseguir esto, no se consigue solo con el masaje perineal o por el hecho de ponerse o no ponerse una epidural. Nunca es un fracaso.

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